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高血压药那么多,我该如何选择?

时间: 2016-11-15 00:00:00

药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,这样也就能使血压保持稳定。目前,临床使用的降压药大致分为六类,分别为α受体阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。接下来就分别为大家介绍一下。


α受体阻滞剂
α受体阻滞剂的代表药物为特拉唑嗪。通过阻断肾上腺素α受体,直接扩张血管而降压。降压作用较强,但血压下降后反射性引起心率加快,少数患者会因此诱发心绞痛发作。最大的副作用是体位性低血压(卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱)。因其副作用较大,临床不作为一线降压药,较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压,还可使用。
利尿剂

利尿剂的代表药物为氢氯噻嗪,利尿剂一般分为四种:


①噻嗪类:代表药物为氢氯噻嗪;
②袢利尿剂:代表药物为呋塞米、托拉塞米等;
③醛固酮拮抗剂:也称保钾利尿剂,代表药物为螺内酯;
④渗透利尿剂:代表药物为甘露醇。
 
钠摄入过多是高血压发病的一个重要原因,且体内蓄积过多的钠,会抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压的目的不是为了排尿,而是排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药,几乎能和其他任意降压药联合使用。
 
1.第一种噻嗪类利尿剂——氢氯噻嗪的利尿作用虽然较缓,但排钠作用不差,所以是利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5~25mg(常规剂量为25mg),若继续加大剂量,不仅降压的作用未增加,而且会增加低血钾的发生风险。一些ARB类降压药,如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片,以增加降压效果。

2.第二种袢利尿剂的利尿作用非常强,用于严重水肿、心衰等的利尿治疗,常引起低血钾,所以一般不用于降压治疗。

3.第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也较缓,是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄,可抵消其他利尿剂导致的低血钾,常与噻嗪类利尿剂联合使用,既可增加利尿效果,又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。需要注意的是,螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向,故年轻男性高血压患者应慎重使用。

4.第四种渗透利尿剂——甘露醇不能用于降压治疗。
 
5.此外,吲哒帕胺片也属于利尿剂的一种,它是通过排钠和缓解血管痉挛而达到降压目的的。
 
需要注意的是,利尿剂可干扰尿酸的排泄,因而可诱发痛风发作。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的代表药物为美托洛尔。肾上腺素受体分为三种类型, 即β1、β2、β3受体。β1受体主要分布于心肌,激动可引起心率增快和心肌收缩力增加;β2受体分布于支气管,激动可引起支气管扩张;β3受体主要分布于脂肪细胞上,激动可引起脂肪分解。β受体阻滞剂就是阻断上述作用,引起与激动相反的效果,如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。β受体阻滞剂分为三代:

1.第一代为非选择性β受体阻滞剂,该类药物不阻滞β1、β2、β3三种受体,不但可引起心率减慢、血压下降,还能引起支气管痉挛,诱发哮喘,还干扰糖代谢,导致血糖升高。降压能力不强,副作用还不少,故该类药物目前在临床上已基本被淘汰。

2.第二代为选择性的阻滞β1受体,代表药物为美托洛尔,类似的还有阿替洛尔、比索洛尔等等。可降低血压,减慢心率,对气管和血糖无影响,是目前临床上β受体阻滞剂的首选药物。

3.第三代也是非选择性β受体阻滞剂,代表药物为阿罗洛尔、卡维地洛等。它添加了α受体阻滞剂,避免了第一代阻滞剂药物的副作用,且降压效果更好,是β受体阻滞剂类药物中新生的力量。
 
β受体阻滞剂对心脏有额外的保护作用,对以舒张压升高为主的高血压可优先选择使用。此外,对焦虑症引起的高血压,以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。β受体阻滞剂的绝对禁忌证是Ⅱ度以上房室传导阻滞。
钙通道拮抗剂(CCB)
钙通道拮抗剂(CCB)也叫钙拮抗剂,代表药物为氨氯地平,由于该类药名中都有“地平”二字,故一般称地平类药物。通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道,直接扩张血管,使血压降低。钙通道拮抗剂(CCB)是个大家族,大概分为三代:

第一代钙通道拮抗剂(CCB)的代表药物为硝苯地平。这类药起效快,药效维持时间短,需每日服用3次。服药后血管迅速扩张,血压快速下降,所以患者经常会感到头晕、头痛、脸红、心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点,即使每日三次服用,血压也很难控制平稳。而且,如果患者长期单独使用硝苯地平降压,易引发猝死,故硝苯地平已被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用,但即使这样,它也是不安全的,故尽量避免使用。
 
第二代钙通道拮抗剂(CCB)药物包括硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片,为了克服硝苯地平的缺点,药厂给它穿上一件特殊的“外衣”,以延长药物的释放时间、减少副作用的目的。虽然猝死的副作用没有了,但面红耳赤等副作用还在,长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。还需要注意的是,此类药物不可掰成两半服用。
 
第三代钙通道拮抗剂(CCB)代表药物氨氯地平,半衰期长达35~50小时,是目前所有降压药中作用时间最长的。因此无需缓释或控释,每日服用一次即可,且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可与绝大多数药物一起服用,还可掰成两半服用。另外,由于其作用时间较长,患者偶尔漏服一次亦不会造成血压升高。因此,是最常用的钙通道拮抗剂(CCB)药物,同时也是目前最常用的降压药之一。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的代表药物为贝那普利、福辛普利,类似的还有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、赖诺普利等等。由于该类药名中都有“普利”二字,故一般称普利类药物。
 
血管紧张素Ⅱ是一种强烈收缩血管的物质,是引起高血压的“凶手”之一。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成,以此达到降压的目的。此外,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)还可扩张肾小球的出球小动脉,以及抑制肾组织内的血管紧张素Ⅱ,所以,除了降压外,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物还有另外两个作用:降低尿蛋白和延缓肾损害(保肾)。故血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是肾病和糖尿病患者合并高血压的首选药物。
 
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等。一些患者常因干咳而不得不停药,这也是此类药物逐渐被冷落的原因。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)的代表药物为缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦,类似的还有氯沙坦,替米沙坦,奥美沙坦等等。由于该类药名中都有“沙坦”二字,故一般称沙坦类药物。
 
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)也是针对血管紧张素Ⅱ,所以高血压指南中都是将两者相提并论,使用时任选其一。但两者不同的是,ACEI类药物降压是通过抑制血管素Ⅱ的生成,而ARB类药物降压是通过阻断血管紧张素Ⅱ的作用。
 
与ACEI一样,ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用,适应症也和ACEI一样,但ARB比ACEI要安全的多,没有干咳的副作用,血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以,ARB逐渐取代ACEI也是趋势。
 
以前认为,血肌酐(Scr)>265μmol/L就不能使用ACEI,血肌酐(Scr)>350μmol/L就不能使用ARB,甚至有人误认为只要血肌酐升高,就不能使用这两类药物。但是大量研究证实,血肌酐值已不再是禁忌,但要密切监测血肌酐水平的变化,若使用过程中血肌酐水平升高>30%建议应减量,若升高>50%建议应停药。
 
其他需注意的一些情况,如血钾>5.5mmol/L,或孕妇、双侧肾动脉狭窄,都不能使用ACEI和ARB类药物。需要注意的是,ACEI和ARB不能合用。


降压药使用原则
1.个体化用药:不能别人用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择。

2.选择长效药:要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压;第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。

3.联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加。

4.按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多在血压波动时发生。

5.器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)有器官保护作用。


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本期责编:远洋


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